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Planos de Saúde – negativa de procedimento cirúrgico

Planos de Saúde – negativa de procedimento cirúrgico

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Muitos pacientes, em meio à fragilidade, não conseguem se informar sobre as obrigações das operadoras de um plano de saúde quanto as coberturas de cirurgias.

Uma situação corriqueira e desagradável é a negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde a operadora alega que o tratamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar – algo que vem sendo bastante combatido pelo poder judiciário.

Afinal, o plano de saúde pode se negar um tratamento simplesmente por ele não está presente no rol da ANS?

– O Rol da ANS é definido como uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Quem determina o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde.
Se há cobertura de doença cardíaca, por exemplo, a operadora não pode alegar negativa de cobertura pelo plano de saúde, se recusando a realizar a cirurgia para colocar stent e o que mais for necessário. Se ele foi prescrito pelo médico, o plano de saúde deve cobri-lo.

Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS, ele deverá ser fornecido pelo plano.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde vai além do simples aborrecimento, sendo responsável pelo sofrimento do paciente, pela angústia e pelo abalo psicológico e emocional.
E isso tudo já é suficiente para a caracterização de dano moral, que pode terminar em uma indenização.

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